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	二重まぶた	眼瞼下垂
	下まぶたの膨らみ	下眼瞼切開
	隆鼻術	鼻尖縮小
	鼻全般	輪郭形成（エラ削り）
	輪郭形成（頬骨削り）	輪郭形成（アゴ削り）
	脂肪吸引	豊胸術
	バスト（その他）	ワキガ・多汗症
	シワの治療	ヒアルロン酸
	ボトックス	フェイスリフト
	シミ・ホクロ	スキンケア
	ケミカルピーリング	アートメイク
	医療ダイエット	CET
	エンダモロジー	レーザー治療
	その他
（その他をお選びになられた方は具体的にご記入ください。）

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19 年　月　（半角数字）

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女性　　　　　男性

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身長 cm　　　体重 kg　（半角数字）

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あなたが当クリニックをお知りになった所を教えてください。

[雑誌、web]
（選択 yahoo google msn goo excite infoseek その他）

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[パンフレット]
（選択トキビル内美容院映画館その他）

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（選択読売新聞朝日新聞毎日新聞地域新聞その他）

[他クリニックの紹介]
（選択大学病院形成外科美容外科皮膚科その他
ご紹介元クリニック名をお聞かせ下さい

[上記以外の方]

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あなたが広告を見て信頼できると思われる美容外科とは、どのようなところでしょうか？
	症例写真が多い広告	説明文が豊富な広告
	イメージ写真が多い広告	説明は少なくスッキリしている広告
	TVCMを流している広告	多くの雑誌に掲載している広告
	WEB（ホームページ）


あなたがよく読む雑誌を教えてください。
	S-カワイイ		CanCan
	ルーシィー		anan
	ViVi		JJ
	VOCE		フラウ
	ドマーニ		ヴァンサンカン
	グラッツィア		ef
	VERY		週間女性
	週刊セブン		ミセス
	婦人画報		婦人公論
	その他　※『その他』を選ばれた方は、具体的にご入力ください。

貴クリニックを選ぶ基準として、重視するのはどのような所でしょうか？
	金額		スタッフの対応
	院内の清潔感		プライバシー保護
	立地条件		知名度
	安全性		評判
	院内設備		電話応対
	その他　※『その他』を選ばれた方は、具体的にご入力ください。

美容外科手術に掛けてもいいと思う金額を教えて下さい。


手術の日程などは、具体的にお考えですか？
	すぐにでも		近いうちに
	いずれ将来		カウンセリング次第

医療クレジットをご利用になりたいですか？
	はい	一部利用	カード	現金

どのような提案を望みますか？
	できるだけ安くすませる方法		費用にかかわらず最高の提案
	少ない通院回数ですむ方法		身体への負担が一番少ない方法
	人にわからない程度の変化
	その他　※『その他』を選ばれた方は、具体的にご入力ください。

今後、慶友形成クリニックからの『キレイ』になるお知らせをお送りしてもよろしいですか?
	はい　　　いいえ

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